Spinálna muskulárna atrofia (SMA) je genetické ochorenie postihujúce centrálnu nervovú sústavu, periférnu nervovú sústavu a vôľou ovládaný pohyb svalov (kostrového svalstva). Táto diagnóza patrí medzi zriedkavé nervovosvalové ochorenia. Väčšina nervových buniek, ktoré ovládajú svaly, sa nachádza v mieche, čo vysvetľuje slovo spinálna v názve ochorenia. SMA je muskulárna, pretože jej primárny účinok je na svaly (lat. musculus), ktoré nedostávajú signály z týchto nervových buniek. Atrofia je lekársky termín pre zmenšovanie, čo sa vo všeobecnosti deje so svalmi, ktoré nedostávajú podnety prostredníctvom neurónov. SMA zahŕňa stratu nervových buniek v mieche nazývaných motorické neuróny a je klasifikovaná ako ochorenie motorických neurónov.
Pri najčastejšej forme SMA (SMA súvisiaca s chromozómom 5 alebo SMA súvisiaca s SMN) existuje veľká variabilita vo veku nástupu, príznakoch a rýchlosti progresie ochorenia. Aby sa tieto odlišnosti líšili, SMA súvisiacu s chromozómom 5, ktorá je často autozómovo recesívna, klasifikujeme ako typy 0 až 4. Vek, v ktorom sa príznaky SMA začínajú, je viac-menej priamo úmerný stupňu postihnutia motorických funkcií: čím nižší je vek pri nástupe ochorenia, tým väčší je jeho vplyv na motorické funkcie. Deti so SMA typu 0 majú už pri narodení problémy s dýchaním a tento typ SMA je málokedy zlúčiteľný so životom. Deti, u ktorých sa príznaky prejavia pri narodení alebo v dojčenskom veku, majú zvyčajne najnižšiu úroveň fungovania (typ 1). SMA s neskorším nástupom a s menej závažným priebehom (typ 2 a 3 a u dospievajúcich alebo dospelých typ 4) je vo všeobecnosti priamo úmerný k vyššej miere motorických funkcií. SMA typ 0 a typ IV sú veľmi zriedkavé.
Čo spôsobuje SMA?
Príčina SMA sa nachádza v géne. SMA súvisiacu s chromozómom 5 spôsobuje nedostatok proteínu motorického neurónu označeného skratkou SMN, čo znamená „prežitie motorického neurónu“ (angl. survival of motor neuron). Tento proteín je nevyhnutný pre normálnu funkciu motorického neurónu. Jeho nedostatok je spôsobený genetickými chybami (mutáciami) na chromozóme 5 v géne s názvom SMN1. Najčastejšou mutáciou v géne SMN1 u pacientov s diagnózou SMA je delécia (odstránenie) celého úseku, nazývaného exón 7. Susedné gény SMN2 môžu čiastočne kompenzovať nefunkčné gény SMN1, pretože tieto dva gény sú na 99 % identické. Iné zriedkavé formy SMA (nesúvisiace s chromozómom 5) sú spôsobené mutáciami v iných génoch ako SMN1.
Diagnostika SMA
Tak ako pri všetkých geneticky podmienených ochoreniach, človek sa s týmto chybným génom narodí, ale ochorenie sa nemusí ihneď prejaviť. To, kedy sa ochorenie prejaví, závisí od typu chyby v géne. Aj preto v diagnostike tohto ochorenia zohráva dôležitú úlohu rodič či samotný pacient. Práve rodičia alebo pacient sám môžu upozorniť detského alebo všeobecného lekára pre dospelých, že ich dieťa, či on sám má zdanlivo nevinné problémy pri pohybe. Lekár prvého kontaktu v takomto prípade pošle pacienta k neurológovi. Finálna diagnóza je výsledkom spolupráce neurológa s genetikom.
Aké sú príznaky SMA?
Existuje široké spektrum príznakov SMA od miernych až po závažné. Pri SMA sú zvyčajne viac postihnuté svaly bližšie k centru tela (proximálne svaly) než svaly vzdialenejšie od centra (distálne svaly). Hlavným príznakom SMA je slabosť vôľou ovládateľných svalov. Najviac postihnuté sú svaly najbližšie k stredu tela, napríklad svaly ramien, bokov, stehien a hornej časti chrbta. Dolné končatiny obyčajne bývajú postihnuté viac ako horné končatiny a hlboké šľachové reflexy sú oslabené. Pri SMA existujú veľké rozdiely vo veku nástupu a miere zachovania motorických funkcií. Tie zhruba súvisia s tým, koľko funkčného proteínu SMN je prítomného v motorických neurónoch, čo zase súvisí s tým, koľko kópií génov SMN2 človek má.
SMA je ochorenie s rôznorodými prejavmi. Niekedy je zrejmé takmer okamžite po narodení dieťaťa, že niečo nie je v poriadku. Novorodenec má ochabnuté svalstvo, problémy s dýchaním a s postupom času nenapreduje. Inokedy sa príznaky stanú viditeľnými až v čase dospievania alebo dospelosti. Vtedy sa u pacienta pozoruje nešikovnosť, zakopávanie, vypadávanie vecí z rúk, máva problémy so vstávaním zo stoličky, prípadne môže mať mierny tras rúk. Medzi najčastejšie prejavy ochorenia patrí hypotónia (zníženie, pokles svalového napätia pod normálnu úroveň), svalová slabosť, areflexia (chýbanie reflexov) a svalová hypotrofia (nedostatočná výživa, obmedzený rast orgánov alebo tkaniva), neskôr aj problémy s dýchaním. Niektoré deti so SMA vôbec nenadobudnú schopnosť sedieť, stáť, chodiť alebo ak aj áno, objavením sa príznakov choroby túto schopnosť postupne strácajú. Zmyslové, mentálne a emocionálne funkcie sú pri SMA úplne normálne.
Aký je priebeh SMA?
Pri SMA súvisiacej s chromozómom 5 platí, že čím neskôr sa príznaky začnú prejavovať a čím viac proteínu SMN je v neurónoch prítomného, tým väčšia je pravdepodobnosť miernejšieho priebehu ochorenia. Zatiaľ čo v minulosti sa deti s SMA zvyčajne nedožili viac ako dvoch rokov, dnes už väčšina lekárov považuje SMA súvisiacu s proteínom SMN za spektrum ťažkostí a neradi tak robia prísne predpovede o očakávanej dĺžke života alebo slabosti výlučne na základe veku nástupu ochorenia. SMA je najčastejšou genetickou príčinou úmrtnosti dojčiat.
Liečba a starostlivosť SMA
SMA je liečiteľná relatívne krátko. V súčasnosti sú schválené 3 základné druhy liečby SMA. Prvý liek na SMA bol schválený v roku 2017. Vo všeobecnosti pri liečbe SMA hovoríme o dvoch rozdielnych prístupoch. Prvý sa sústredí na gén a druhý gén neovplyvňuje, ale inými spôsobmi sa snaží zabrániť poškodeniu nervov, podporiť spojenie nervov a svalov, posilniť svaly alebo spomaliť ich ochabovanie. Liečbu a následnú starostlivosť navrhuje odborník v univerzitných a fakultných nemocniciach na vysoko špecializovaných pracoviskách. Ten na základe typu SMA a genetického výsledku, ale aj zhodnotenia celkového zdravotného stavu, odporučí liečebné možnosti. Základom starostlivosti o pacienta so SMA je multidisciplinárny prístup, ktorý zabezpečuje tím špecialistov. Pravidelná starostlivosť viacerých odborníkov z oblasti neurológie, fyzioterapie, pneumológie, gastroenterológie, ortopédie, kardiológie ale je potrebný aj psychológ, či sociálny pracovník. Nevyhnutnou súčasťou života detí aj dospelých s SMA sú kompenzačné pomôcky a ich dostupnosť. Vhodné a dostupné pomôcky, dostatok fyzickej pomoci a bezbariérové prostredie majú veľký vplyv na kvalitu života detí a dospelých s SMA, pri ich používaní sa stávajú nezávislejšími, samostatnejšími a sú menej unavení.
Americký úrad pre potraviny a liečivá (FDA) schválil 23. decembra 2016 liek Spinraza (nusinersen) na liečbu SMA. Spinraza je určená na liečbu základného defektu pri SMA, čo znamená, že potenciálne môže byť účinná pri spomaľovaní, zastavení alebo dokonca aj zvrátení progresie SMA. V máji 2019 FDA schválila liek Zolgensma (onasemnogén abeparvovac-xioi), prvú génovú terapiu pre nervovosvalové ochorenie. Zolgensma je jednorazová intravenózna infúzia (vnútrožilová liečba) určená pre pediatrických pacientov mladších ako 2 roky s ochorením SMA s mutáciami dvoch alel v géne SMN1, vrátane tých, ktoré pri diagnostike neprejavujú symptómy (sú presymptomatickí). V auguste 2020 FDA schválila risdiplam (obchodný názov Evrysdi) na liečbu SMA u dospelých a detí vo veku od dvoch mesiacov. Evrysdi je perorálny (ústne podávaný) liek určený na zvýšenie hladiny proteínu SMN zvýšením produkcie zo „záložného“ génu SMN2. V máji 2022 FDA schválila rozšírenie označenia lieku Evrysdi na použitie u detí mladších ako dva mesiace na základe údajov z klinických štúdií RAINBOWFISH (NCT03779334) na novorodencoch, ktoré preukázali, že presymptomatické deti v tejto vekovej skupine po liečbe liekom Evrysdi dosiahli kľúčové motorické míľniky vývinu.