Facebook Instagram Youtube
Vyhľadať
Close this search box.
Darujte online

Formulár pre žiadateľa o sociálnu pomoc

Formulár pre žiadateľa o sociálnu pomoc

z verejnej zbierky Belasý Motýľ

Podieľa sa na financovaní pomôcky aj iná inštitúcia alebo iná osoba? Ak áno, vyplňte kto a napíšte sumu, ktorou prispeje.
Ktoré prispeli alebo prisľúbili spoluúčasť?
Ktorí prispeli alebo prisľúbili spoluúčasť?
Príjmová situácia žiadateľa:
(ak žiada rodič dieťaťa, treba opísať príjmovú situáciu obidvoch rodičov) Ak žiadateľ alebo dieťa poberá zvýšené výdavky súvisiace s opotrebovaním šatstva, bielizne, obuvi, alebo príspevok na prevádzku osobného motorového vozidla, údaje o príjme nemusíte vyplňovať. Priložte kópiu rozhodnutia o týchto zvýšených výdavkoch.
K žiadosti priložte tieto doklady: (môžu byť aj kópie, origály dokumentov si ponechajte)
- Posudok Úradu práce, sociálnych vecí a rodiny SR
- Doklad o cene pomôcky (predfaktúra alebo faktúra)
- Rozhodnutie o priznaní peňažného príspevku na zaobstaranie pomôcky
- Kópiu kartičky k osobnému účtu, ak ste už pomôcku zaplatili z vlastných zdrojov
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti a v prílohách sú pravdivé a presné. Súhlasím s použitím osobných údajov na ich spracovanie, poskytovanie, sprístupňovanie a ich zverejňovanie prostredníctvom oprávnených osôb v súlade so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov.

Prihláška

za člena Belasý motýľ, o. z.

V prípade, že sa prihlasujete ako rodič/zákonný zástupca, prosíme, aby ste uviedli nasledovné údaje o dieťati:

Poštový peňažný poukaz typu „U“ so sumou 10€ – členské na jeden rok posielajte na adresu: Belasý motýľ, o. z., Mesačná 12, 821 02 Bratislava,

tel.: 02/4341 1686, 0948 529 976 alebo na e-mail: omd@belasymotyl.sk.

Súčasťou členského príspevku je aj predplatné za časopis OZVENA, ktorý vychádza štvrťročne. Členský príspevok sa platí každý rok.

Č. účtu: IBAN SK10 1100 0000 0026 2434 0950 TATRA BANKA

Súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním poskytnutých osobných údajov v občianskom združení Belasý motýľ. Poskytnutie údajov je dobrovoľné a tieto údaje môžu byť spracované v rozsahu práce občianskeho združenia. Súhlas je daný na dobu neurčitú a podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov je možné ho kedykoľvek písomne odvolať.

Súčasne súhlasím s použitím a zverejnením osobných fotografických a iných záznamov, ktoré vzniknú počas aktivít a podujatí organizácie. Tieto záznamy môžu byť použité napríklad v časopise Ozvena, Výročnej správe o činnosti, letákoch a brožúrkach a v iných propagačných tlačených aj elektronických materiáloch organizácie v súlade s jej cieľmi.